お誕生日登録（生年月日は月日だけの記入だけでも結構です）

　プリントアウトして記入し、FAX（3717-9400)にてお送りいただくか、店へご持参下さい。
　又は、枠なしで、住所、氏名、生年月日をメールで、お送りいただいても結構です。
　お誕生日当日に限り、当日のご提出でもサービスは可能です。

ご氏名

（ふりがなをつけて下さい）
続柄
生年月日
　
主
 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　
　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　 　 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　 　 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　 　 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　 　 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日
　 　 　明 大 昭 平　　　　年　　　　月　　　　　日

　ご住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区　　　　　　　町

　

　

　電話　　　　　　　　（　　　　　　　）

　FAX　　　　　　　　（　　　　　　　）

　E-mail(pcのみ）　　　　　　　　　　　　　　　＠

　団地、アパート、マンション名と、部屋番号は、必ず記入してください。

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